本文依据欧洲泌尿外科学会指南共识，梳理治愈性治疗后的前列腺特异性抗原即PSA复发的管理思路。前列腺癌接受根治性手术或者放疗之后，一部分患者会出现PSA上升，如何判断其临床意义、如何分层评估后续风险，是指南这一部分的核心内容。
一、背景
在接受根治性前列腺切除术或放射治疗的所有患者中，约有百分之二十七至五十三的患者会出现PSA上升，也就是PSA复发。尽管转移性进展普遍伴随着PSA水平的上升，但医生必须告知患者，仅PSA复发的自然病程可能较长，而可检测到的PSA水平并不一定会导致临床上明显的转移性疾病。
对于处理PSA复发的患者，医生在试图延缓转移性疾病和死亡的发生时，必须平衡避免过度治疗，这对一些可能永远不会影响其总体生存期或生活质量的患者尤为重要。因此，这类患者的治疗建议应在多学科团队讨论后给出。
二、PSA速度和倍增时间
针对PSA动力学的不同定义已有多种提出，且计算方法有所不同，比如是否采用对数转换，以及选择的PSA数据不同。一种是PSA速度即PSAV，指血清PSA年度绝对增加量，单位为纳克每毫升每年。另一种是PSA倍增时间即PSA-DT，用于衡量血清PSA随时间的指数增长。
PSAV的计算较为简单，只需将最终值减去初始值，再除以时间即可。然而，这种方法忽略了中间的PSA值，因此未能准确考虑所有PSA数据。
PSA-DT假设PSA呈指数增长，计算公式为二的自然对数除以通过PSA自然对数随时间线性回归得到的斜率。然而，由于数学公式和所包含的PSA值不同，已有多种PSA-DT计算方法被提出和评估。比如，纪念斯隆凯特琳癌症中心方法计算整合了所有PSA值的回归斜率，而其他方法则在计算斜率前对PSA进行转换，且不包含所有PSA值。
有研究识别了二十多种不同的PSAV和PSA-DT定义，并证明在不同定义下计算得到的数值差异很大。
尽管如此，PSA-DT计算中可考虑以下几点。至少需要三次PSA测量值。测量值之间的最短时间间隔应为四周，以避免PSA值过于接近时的统计噪声，在疾病非常活跃时可以例外。所有包含的PSA值应在过去十二个月内采集，以反映当前疾病活动情况。PSA-DT通常以月为单位，若疾病非常活跃，则以周为单位。
这些测量，也就是PSAV和PSA-DT，与单独使用PSA相比，并未提供额外的信息。在局部治疗后复发的情况下，PSA-DT已被证明与远处进展以及挽救性治疗后的较差预后相关。在非转移性去势抵抗性前列腺癌中，PSA-DT与无转移生存期和总体生存期相关，并能识别出高风险患者，这类患者在强化治疗下获益显著，其PSA-DT阈值小于十个月。
三、临床相关PSA复发的定义争议
定义治疗失败的PSA水平取决于最初的治疗方法。根治性前列腺切除术或初始放疗后PSA上升的患者，根据不同参数，其随后发生症状性转移性疾病的风险各异。因此，医生在比较不同治疗方法时应谨慎解读生化复发终点。临床医生应根据欧洲泌尿外科学会生化复发风险分组解读PSA上升。
在根治性前列腺切除术后，最能预测进一步转移的阈值是PSA大于零点四纳克每毫升并持续上升。然而，由于超敏PSA检测的可用性，即使PSA水平远低于该阈值的上升也可能引发患者的担忧。
在初始放疗后，无论是否伴有短期激素治疗，北美放射肿瘤协作组与美洲放射肿瘤学会凤凰共识会议定义PSA失败为PSA比最低值增加超过两纳克每毫升，该标准对于预测临床失败的准确性超过百分之八十。
对于高强度聚焦超声或冷冻治疗，目前尚无明确的终点与临床进展或生存相关联，因此无法对这些替代局部治疗后的可接受PSA阈值提出明确建议。
四、生化复发的自然病程
一旦确诊PSA复发，确定复发是否发生在局部或远处非常重要。一项系统评价和荟萃分析研究了生化复发对临床终点的影响，得出结论，经历生化复发的患者发生远处转移、前列腺癌特异性死亡和总体死亡的风险增加。然而，生化复发作为死亡风险因素的效应大小差异较大。
对于原发性根治性前列腺切除术后，影响范围从风险比一点零三、百分之九十五置信区间为一点零零四至一点零六，到风险比二点三二、百分之九十五置信区间为一点四五至三点七一。初始放疗后，即使在合并症较少的男性中，八至十年的随访显示总体生存率约降低百分之二十。尽管如此，生化复发报告的效应大小差异很大，表明只有某些生化复发患者亚组可能面临更高的死亡风险。
根据初始临床和病理因素，比如临床分期、PSA水平、国际泌尿病理学会分级，以及PSA动力学，也就是PSA倍增时间和PSA失败的间隔，可以预测随后的转移风险、前列腺癌特异性死亡和总体死亡。
对于根治性前列腺切除术后生化复发的患者，以下结果与显著的预后因素相关。远处转移复发方面，与阳性手术切缘、切除标本的高国际泌尿病理学会病理分级、高病理分期、短PSA倍增时间、高术前挽救性放疗PSA相关。前列腺癌特异性死亡方面，与切除标本的高国际泌尿病理学会病理分级、短的生化失败间隔、短PSA倍增时间相关。总体死亡方面，与切除标本的高国际泌尿病理学会病理分级、短生化失败间隔、短PSA倍增时间相关。
对于放疗后生化复发的患者，结果如下。远处转移复发方面，与活检中国际泌尿病理学会分级较高、高临床分期、短生化失败间隔相关。前列腺癌特异性死亡方面，与短生化失败间隔相关。总体死亡方面，与高龄、活检中国际泌尿病理学会分级较高、短生化失败间隔、高初始即治疗前PSA水平相关。
基于这项荟萃分析，建议将患者分为两类风险组，因为并非所有生化复发患者的结局相同。该分层方法将根治性前列腺切除术后的生化复发患者分为欧洲泌尿外科学会低风险组或高风险组，且最近在欧洲队列中得到了验证。
五、生化复发风险分类
图中为欧洲泌尿外科学会生化复发风险分类要点。低风险组方面，根治性前列腺切除术后要求PSA倍增时间大于一年且病理国际泌尿病理学会分级小于四，放疗后要求生化失败间隔大于十八个月且活检国际泌尿病理学会分级小于四。高风险组方面，根治性前列腺切除术后为PSA倍增时间不超过一年或病理国际泌尿病理学会分级四至五，放疗后为生化失败间隔不超过十八个月或活检国际泌尿病理学会分级四至五。
